Рейтинги
Мы публикуем отрывок из книги «Интерны и хирурги бывшими не бывают», в которой хирург Алексей Виленский рассказывает истории из своей практики.
Это было в ноябре 2008 года. Шел третий месяц первого года моей ординатуры. Как-то днем мне позвонила супруга и спросила, нельзя ли договориться с кем-нибудь из наших хирургов о консультации ее дальней родственницы. Такая просьба в то время была для меня очень лестной — ведь мне доверился не кто-нибудь, а член собственной семьи. Задав жене несколько вопросов, я выяснил, что причиной консультации является подозрение на анальную трещину и в случае подтверждения диагноза пациентка согласна на операцию. Это было здорово! Ведь если я госпитализирую больную, то я и буду помогать на операции! В тот же день я подошел к одному из наших старших коллег Н., который был не только хирургом, но и сертифицированным специалистом по колопроктологии, и договорился о консультации. Через пару дней пациентка А. в назначенное время приехала в клинику. Н. задерживался на операции, и у меня было достаточно времени для полноценного неторопливого сбора анамнеза. Жалобы пациентки и история развития заболевания были вполне стандартными для предполагаемого диагноза — «анальная трещина». Основным симптомом являлась выраженная болезненность при дефекации, без выделения крови и слизи. Также пациентка отмечала нарушение регулярности стула, но убеждала меня, что запоры появились у нее после появления болей, потому что она, стараясь их избежать, стала есть значительно меньше. В принципе все укладывалось в клиническую картину предварительного диагноза. Проводить ректальный осмотр без Н. я не стал, чтобы не мучить пациентку дважды — ведь Н. все равно будет смотреть сам, а пальцевое исследование прямой кишки — не самая приятная манипуляция для пациента, а при наличии анальной трещины и подавно.
Наконец Н. освободился. Выпив на скорую руку чашку кофе и параллельно выслушав собранный мной анамнез, он сказал:
— Ладно. Анамнез — это хорошо. Теперь я пойду ее посмотрю ректально. Она твоя родственница?
— Родственница жены.
— Тогда ты лучше не ходи. Не надо ее смущать.
— Она вроде не против. Я хотел посмотреть.
— Я тебе сколько угодно покажу еще, как пациенты будут. А если оперировать будем, то на операции еще насмотришься. Подожди здесь.
Я не стал спорить и остался ждать Н. в ординаторской. Его не было почти 15 минут — достаточно долгое время для банального исследования per rectum. Наконец дверь открылась, Н. зашел и в задумчивости сел за свой стол.
— Ну что? — спросил я. — Трещина?
— Трещина-то трещина, но уж больно плотная и локализация не совсем типичная.
— А что же? Рак? А боли? Опухоли же обычно безболезненные, пока не прорастут в крупные нервы или не появятся метастазы?
— Ты прав, но все-таки мне не понравилось то, что я увидел. Надо бы взять биопсию оттуда. Если трещина, то иссечем с тобой ее и дело с концом.
— А Вы можете взять?
— Могу, конечно.
— Ее надо будет в плановом порядке госпитализировать? Все анализы собрать и с направлением?
— Можно и так, но это долго будет. Пока она будет анализы сдавать и по врачам в поликлинике бегать, месяц пройдет, а она все-таки мучается со своими болями.
— А как тогда? По «Скорой»?
— Да нет. Она же жалоб на нас писать не будет?
— Нет. Какие жалобы?! Это же родственники.
— Ну, вот и я о том же. Давай сейчас в приемном отделении аккуратненько все сделаем и отпустим ее домой. Она начнет обследоваться — ей в любом случае это нужно — что трещину, что опухоль все равно оперировать, а у нас через неделю будет результат биопсии, и если там все нормально, мы ее как-нибудь вне очереди госпитализируем побыстрее, сами здесь дообследуем и прооперируем.
— А почему в приемном?
— А там, в урологической смотровой, кресло есть. Нам нужно кресло, чтобы все хорошо увидеть и взять биопсию именно оттуда, откуда нужно.
На том и порешили. Пациентке мы все объяснили. Она согласилась. Мы собрали небольшой набор инструментов и спустились в приемное отделение. Пока пациентка раздевалась, а мы готовили инструментальный столик, у меня возник еще один вопрос:
— А как мы биопсию оформлять будем? Истории-то нет?
— Ничего страшного. Сегодня в формалин положим, а завтра я договорюсь с патанатомией. Только отнесешь им сам, чтобы операционным сестрам это все не объяснять. Кстати, сходи к ним — возьми флакон для биопсии с формалином.
— А если они мне не дадут?
— Скажи, что для меня — дадут без вопросов.
— Хорошо. Только Вы без меня не начинайте.
Я пулей помчался в оперблок и выпросил у дежурных сестер пузырек с формалином. Когда я вернулся, пациентка уже сидела в кресле, а Н. заканчивал последние приготовления.
— Давай ставь флакон на столик и надевай перчатки — будешь помогать, а то одному неудобно.
«Супер! Еще и помогать доверили!» — подумал я.
Мы осторожно ввели ректальное зеркало, и я увидел зону будущей биопсии. Н. внимательно осмотрел слизистую и тихо сказал мне:
— По виду все-таки трещина.
— Может, ее тогда всю иссечь?
— Сейчас посмотрим, как пойдет, но раз сомнения были, лучше взять небольшой фрагмент на биопсию. Ты же понимаешь: лучше «пере», чем «недо».
— Угу.
Н. выбрал участок для выполнения биопсии и скальпелем рассек слизистую оболочку по краям от трещины. Крови почти не было. Затем хирургическим зажимом он захватил ткань трещины и начал постепенно отсекать ее. Однако, чем больше он отсекал, тем интенсивнее становилось кровотечение, а после удаления биопсийного фрагмента кровь потекла пульсирующей струей. Я был спокоен, потому что полностью доверял Н., а его лицо не выражало никакой озабоченности ситуацией. Он придавил кровоточащий сосуд марлевой салфеткой и попросил показать ему удаленный фрагмент. Я взял его пинцетом и положил на чистую салфетку.
— Вроде бы ничего особенного, — сказал Н.
— А всегда так сильно «кровит?» — спросил я.
— По-разному бывает. Когда хроническое воспаление длительно существует, то образуется мощная сосудистая сеть, хотя и в других случаях тоже бывает интенсивное кровотечение. Я, видимо, еще артерию задел. Сейчас, если не остановится, то надо будет пару швов наложить. У нас нитки есть?
— Одна упаковка.
— Открой мне ее и принеси еще парочку. Мало ли что.
Я сходил за нитками в перевязочную, а когда вернулся, Н. уже пытался прошить кровоточащий сосуд, но ему это не удавалось. Несмотря на несколько наложенных швов, кровотечение продолжалось. Н. нахмурился.
— Видимо, чтобы остановить это, надо шить глубже, а когда прошиваешь глубже, ей больно.
— А что делать? В операционную брать?
— Ну, это в крайнем случае. Ты же понимаешь, что она у нас никак не оформлена, истории нет, а без истории препаратов для проведения наркоза не получить.
— Понимаю.
— Давай так. Иди в приемное отделение на пост. Скажи сестрам, чтобы открыли диагностическую палату. Это здесь, почти напротив урологической смотровой. Я сейчас туго затампонирую. Будем надеяться, что мелкие сосуды затромбируются, и я хорошо увижу крупный и смогу его с одного раза прошить, а то, может, и вообще все остановится. Так тоже бывает.
— Хорошо.
Через 10 минут А. лежала в диагностической палате приемного отделения, а Н. отдавал распоряжения сестрам:
— К области заднего прохода грелку со льдом. За давлением следить. Поставить капельницу с этамзилатом и «аминокапронкой».
— Что же, мы ее всю ночь лечить будем? У нас, вообще-то, приемное отделение. Другой работы полно.
— Если понадобится — будете всю ночь.
— А вы заберите ее к себе в отделение, тем более без документов, и лечите там.
— Я сам решу, где мне ее лечить. Здесь смотровая напротив. Будет здесь лежать и точка. Пошли, Леш.
Сестры приемного отделения проводили нас недобрыми взглядами, но ослушаться Н. не посмели. Через 10 минут я зашел к пациентке — капельница уже была поставлена, лед приложен, а на столике около кровати стоял тонометр.
