30 июня, 2017

Прочти первым: «Руководство по пользованию медициной»

Отрывок из новой книги доктора Мясникова

Прочти первым: «Руководство по пользованию медициной»

Мы публикуем отрывок из новой книги доктора Мясникова «Руководство по пользованию медициной».

 

Когда я работал в Африке, у местного населения было поверье, что рентген обладает лечебным действием. С чем бы они ни пришли в госпиталь, просьба всегда была одна: «Сделайте мне рентген!» Было очень трудно объяснить им, что рентген не лечит. То есть объяснить было вообще невозможно; они понуро отходили, считая, что не понравились белому доктору, и он им отказывает в эффективном лечении! (А вот фотографироваться, наоборот, боялись, считая, что это приводит к сглазу!).

Мало кто у нас в этом сознается, но практика показывает, что большинство россиян считают так же! Как иначе объяснить такую тягу нашего населения к рентгену, КТ, УЗИ? Если доктор вам не сделал рентген или УЗИ, то, считай, ходили к нему зря! Люди не понимают, что, придя к врачу, они дают ему задачу с несколькими вводными. Ну, например, сухой кашель последние 3 месяца, температуры нет, одышки нет, иногда побаливает голова. Отчего это и что делать? Врач либо сам, либо по вашему настоянию, не особенно заморачиваясь сбором анамнеза и осмотром, назначает рентген и анализ крови. Тем самым вовлекают в задачу новые вводные. На рентгене «усиление легочного рисунка в прикорневой зоне» и кальцификат, в анализе крови — умеренное повышение эозинофилов. Поскольку кашель не проходит, далее идет КТ легких (а вдруг туберкулез или рак?), расширенные анализы на выявление аллергии или паразитов (эозинофилы могут быть повышены и при этих состояниях, а могут и нет).

Сложить 2 + 2 просто, а вот 2, умноженное на 4, плюс 16, деленное на 3 и умноженное на 47 — гораздо сложнее! (Цифры взяты произвольно, для иллюстрации.)

Правильно сложить. Когда это необходимо, ничего не попишешь, надо решать. Но в нашем примере первое слагаемое — хронический сухой кашель есть, а второе слагаемое легко было определить без всяких тестов, просто внимательно расспросив. Сухой кашель — это, как правило, либо астма, либо рефлюкс (заброс кислого содержимого желудка в пищевод), либо гайморит, либо побочное действие лекарства. Изжоги нет, свистящих хрипов нет, признаков гайморита нет. Но вот есть артериальная гипертония. И человек принимает популярное лекарство от гипертонии эналаприл (энап). А вот оно классически провоцирует сухой кашель. Вот вам и второй компонент.

2 (кашель без явных провоцирующих причин) плюс 2 (прием энапа) равно 4 (замена энапа на другое лекарство). И никаких КТ или анализов крови. А сделали бы — неизвестно, куда это завело бы. Тут как в геометрии: кратчайший путь между двумя точками — прямая!

Самая большая опасность инструментальных методов исследования — большое количество ложноположительных результатов. То есть что-то находят, а как это интерпретировать и что с этим делать — не ясно! Надо отчетливо понимать: на сегодня большинство находок при УЗИ, КТ, МРТ, рентгене ложноположительные! То есть либо за ними вообще ничего не стоит, либо они никакого клинического значения не имеют. Проблема в том, что даже зная этот факт, их теперь надо рассматривать как истинные, пока не будет доказано обратное! Как чемодан без ручки: нести неудобно, а бросить жалко!

Вот вам пример. Возьмем такой популярный и часто незаменимый метод как КТ — компьютерная томография. Пересмотрели медицинские карты 1500 здоровых людей, прошедших полную диагностику на компьютерном томографе. Различные отклонения были обнаружены у 90%, причем, как правило, и не одни! По результатам 40% этих людей (почти половина!) было рекомендовано дообследование: исследования с контрастом, очень дорогостоящая ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), биопсия и даже хирургическая лапароскопия (это когда в небольшой разрез в теле вставляют зонд с камерой на конце). Так вот, из реально обнаруженной патологии было найдено 4 рака почки, 3 рака груди, 2 лимфомы, 2 рака желудка и 1 феохромоцитома. 12 на 1,5 тысячи человек! Остальное — ложноположительные изменения. Казалось бы: ну и что?! Нашли же! Спасли людям жизнь, а так бы они жили и знать не знали! А как быть с остальными почти полутора тысячами? Половина из них прошли через многие дополнительные исследования, через биопсии, некоторые — через операции, и ведь все зря: у них были ложноположительные результаты. Вот это и есть основной риск любого диагностического метода исследования.

Ну да: был бы человек, а болезнь найдется! Медики шутят: нет здоровых людей, есть необследованные пациенты! Посмотрите статистику.

• Узлы щитовидной железы при УЗИ найдут при случайном обследовании у КАЖДОГО ВТОРОГО ЧЕЛОВЕКА. И часто не один узел, а 2 и более.

• Камни желчного пузыря — у каждого 10-го здорового человека.

• Камни в почках — у каждого 10-го мужчины и каждой 20-й женщины.

• Киста печени у каждой 20 женщины, у мужчин реже.

• Гемангиомы печени: до 20% обследованных (Natural history of hepatichaemangiomas: clinical and ultrasound study. GandolfiL, LeoP, SolmiL, 1991;32(6):677). Получается, что каждый 5-й.

• Теперь внимание: почти каждый 3-й человек без каких-либо болей в спине (27%) имеет при обследовании ГРЫЖУ межпозвоночного диска (Magnetic resonance imaging of the lumbarspine in people without back pain. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN,Obuchowski N,N Engl J Med. 1994;331(2):69).

• Киста почки — у 12% обследованных, частота случайных находок увеличивается с возрастом.

• Инцидентома — случайно обнаруженное при КТ образование надпочечников, — у каждого 10-го пожилого человека, в молодом и среднем возрасте — 4,4% (AMEpositionstatementonadrenalincidentaloma. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, Eur J Endocrinol.2011;164(6):851).

• Киста молочной железы — больше, чем у каждой 3-й женщины — 37% всех исследований (Cysticbreast-massesandtheACRIN 6666experience. Berg WA, Sechtin AG, Marques H, RadiolClin North Am.2010 Sep;48(5):931-87).

• Аденома и гипертрофия простаты — у каждого 10-го мужчины до 40 лет, у каждого второго — от 50 до 60 лет и у 8 мужчин из 10 — к 80 годам.

Дальше продолжать не буду, эти примеры уже весьма иллюстративны. Вывод прост: нельзя «палить по площадям», исследования надо назначать исходя из принадлежности больного к группе риска, его жалоб, клинических подозрений врача. Иначе маховик цепной реакции исследований закрутит здорового человека, и на выходе большой шанс получить инвалида! Это может относиться и к больным: не надо делать исследование ради исследования, мы должны понимать, что планируем предпринять, получив результат. Вот мы делаем тест на выявление носительства бациллы туберкулеза — пробу Манту, например. Но зачем? Выявить носительство? Так оно у каждого 3-го на Земле! Мы выявляем носительство для того, чтобы предложить химиотерапию специальным антибиотиком изониазидом, чтобы предотвратить возможный переход в острую стадию болезни. Изониазид — антибиотик с массой побочных явлений. Если пациент изначально, еще до пробы скажет: «Что бы тест ни выявил, ничего я принимать не буду, хоть умрите вы все тут!», или у него выявлены противопоказания для такого лечения, то зачем эту пробу и делать? А мы делаем бездумно да еще повторяем эту пробу вновь и вновь, если она положительная. Зачем? Манту положительная один раз, положительна навсегда. Какой смысл ее повторять, доставляя неудобство и боль пациенту? (Мне самому ее повторяли раз 10!).


Ссылка на книгу.

Только интересные материалы и книги
Почтовому совенку-стажеру не терпится отправить вам письмо